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常見病史投保重大疾病保險,須提供資料及核保結果經驗匯總

作者:Lareina 發表日期:06 分類:

有過往病史,想投保商業重大疾病保險時,通常客戶表現有兩種:(1)了解健康狀況和疾病史對投保影響很大,一出現健康異常,就以為不能再投保了,為此感嘆不已。(2)不了解健康狀況對投保的影響,比如,高發的糖尿病,在客戶看來,只要堅持運動少吃點,沒什麼大事兒,保險公司卻要加費承保、拒保,很難理解和接受。保險合同是最大誠信合同,投保壽險、重大疾病保險,健康告知中有一項:您是否有在其他公司投保被延期、拒保的經歷?經歷一次核保,被保險公司貼一次標籤,換家保險公司投保,這個標籤信息會繼續帶過去,核保結果還能比現在核保結果更好嗎?基於這種心理,有些客戶要麼從此放棄投保,要麼勉強接受保險公司的核保意見,但心裏總覺得被「不公平「對待了!醫生都說沒事兒,為什麼保險公司不行?因為醫生關心的是疾病治療,保險公司核保醫生關心的是未來風險發生的概率! 

目前,同方全球人壽、中英人壽、中意人壽三家合資保險公司推一項非常人性化的服務——預核保服務,所謂預核保服務就是填寫預核保申請書,並且提供之前所有就診的病例、檢查報告、體檢報告等資料,保險公司的核保人員直接給出核保意見,但是不會錄入保險公司的系統,不會給客戶留下永久的「標籤」。客戶可以根據預核保結果,選擇投保公司,如果三家都不好,再選別家公司投保,也從一定程度上降低了投保的機成本。

匯總一份工作中了解到的常見健康疾病史的核保情況及需要提供的資料,供參考:

一、兒童

1.     幼兒出生卵圓孔未閉合,可以投保嗎?

投保時需要提供門診或住院病歷,隨診複查報告(超聲心動報告、心電圖報告等),有可能正常承保,也有可能延期承保。

2.     先天性房室缺損,是否可以投保?

需要提供病歷和複診記錄預投保,如果房室缺損未閉合,可能會被拒保。

3.     川崎病後是否可以投保?

若該疾病未引起心血管併發症,出院半年後複查心臟彩超正常,可以試投保,投保時須提供:住院病歷、出院後複診資料(含超聲心動報告),有正常承保的案例。

4.     骨折後多久可以投保?

至少3個月後才可以嘗試投保,具體要根據孩子康復情況而定,需要提供相關病歷。目前了解到的是康復後正常承保,除非有其他因素。

二、成年女性

1.     產後多久可以投保?需要提供什麼資料?

通常自然分娩1個月就可以投保。如果無健康告知異常,不需要提供什麼資料,但是對於高齡產婦,有些公司會要求提供產檢報告和住院小結。

2.     曾經做過良性畸胎瘤手術、卵巢囊腫手術,是否影響投保?多久可以投保?需要提供什麼資料?

有影響,通常半年後可以試投保,需要提供病歷報告、複查資料(必須有婦科b超),目前接觸到的案例中,有正常承保或責任免除兩種核保結果。

3.     有子宮肌瘤還能投保嗎?

子宮肌瘤能否投保,主要看肌瘤大小和性質,需要提供就診病歷、婦科b超報告。有可能正常承保,也可能責任免除。

4.     懷孕期間血糖高,產後是否可以投保?

孕期血糖高,根據資料看,發展成2型糖尿病的幾率稍高,需要提供產後相關檢查及近期血糖報告。目前,了解到的案例中,孕期高血糖,產後血糖正常,按健康體正常承保。

5.     乳腺增生、結節投保有影響嗎?

投保最好提供就診病歷或乳腺B超報告,乳腺小葉增生一般都能正常承保;其他增生看增生的級別,2-3級加費或者除外,3級以上有拒保案例;乳腺結節多數會做除外責任,但也有保險公司正常承保的案例。

三、通用的常見核保問題

1.     肥胖能投保嗎?

體質指數(BMI)=體重(kg)÷身高^2(m)>28屬於肥胖,能否投保要結合血壓、血糖、血脂等綜合評估,如血糖、血脂、血壓其中一項不正常,基本是拒保處理。如果血糖血脂、血壓正常,通常保險公司會要求體檢,根據體檢結果評估是否可以承保。

2.     血糖指標在什麼範圍內可以投保?糖尿病還能投保嗎?

糖尿病,三項中任意一項即可診斷:(1)隨機血糖11.1mmol/l+多飲、多尿、體重減輕;(2)空腹血糖FBG>=7.0mmol/l;(3)糖耐量試驗0GTT2小時血糖>=11.1mmol/l

對於血糖升高,針對不同情況核保會區別對待,一般要求提供檢查資料,結合客戶的年齡、體質指數、過往血糖控制情況、是否有心腦血管並發疾病等評估。目前了解到的案例中,血糖控制不好,空腹血糖FBG>11.1mmol/l的,即使其他指標正常,還是被拒保。

3.     高血壓可以投保嗎?

血壓的正常範圍:收縮壓90~140mmhg,舒張壓60~90mmhg,超過這個範圍的,需要提供心電圖等相關檢查報告,結合年齡、血糖、血脂、體質指數綜合評估。目前遇到的有加費承保和拒保案例。

4.     高尿酸可以投保嗎?

男性大於420umol/l,女性>350umol/l稱為高尿酸血症,如果僅僅是尿酸高,無其他症狀,目前了解到案例中,壽險和重大疾病保險正常承保,但是住院醫療保險做了除外責任。如果伴隨有痛風的症狀,基本被拒保了!

5.     脂肪肝可以投保嗎?

脂肪肝是因為各種原因引起幹細胞內脂肪堆積過多的病變,目前見到的輕度脂肪肝,無其他指標異常的,按健康承保了。中度脂肪肝,通常要求提供身高、體重、血糖、血脂、肝功等檢查報告評估,從了解到的案例看,多數加費承保,極個別案例因為血糖異常被拒保;重度脂肪肝因常與肥胖、血糖血脂異常等情況同時出現,故被拒保的可能性較高。

6.     做過闌尾、膽結石手術,是否可以投保?

術後半年可以試投保,需要提供住院病歷和複診記錄,叢目前接觸到案例看,有正常承保的,也有做除外責任的!

7.     甲肝、乙肝、丙肝能都投保嗎?

甲肝是急性傳染病,痊癒後轉慢性肝炎、長期帶病毒者或肝硬化者較少見,通常完全康復3個月後可以試投保,投保需要提供完整病歷和複診記錄。

丙肝是拒保疾病

乙肝及乙肝攜帶者,如果半年內有過治療的,需要延期投保。通常要提供病歷和檢查等候核保意見,目前了解到的案例中,正常承保、加費承保、責任免除、拒保的都有。

8.     甲狀腺結節、甲亢、甲減能投保嗎?

通常需要提供病歷及檢查報告(必須有甲功、甲狀腺b超)評估。

甲狀腺結節:1cm以下,每家公司幾乎都是除外責任;1cm以上直接拒保

甲亢:正在服藥期,多數保險公司會延期;已經治癒,有正常承保案例

甲減:根據具體情況,有加費、延期或正常承保。


常見病核保:

心腦血管系統

高血壓


高血壓的核保需根據客戶的年齡層及血壓控制情況決定:

  1. 年輕人群的高血壓病,即使控制良好仍需加費,嚴重的不承保;

  2. 老年人的高血壓病,如果控制良好,可正常承保,控制不良的不承保。


房(室)間隔缺損

房(室)間隔缺損可導致心臟擴大及肺動脈高壓,所以通常:

  1. 房(室)間隔缺損未手術者需延期至自行閉合或手術治癒以後,已自行閉合的,可正常承保。

  2. 房(室)間隔缺損有過手術,術後一年內不可投保,術後無後遺症並時間超過一年,醫療險需除外,其它險種可正常承保;

    川崎病

    川崎病是一種血管炎症,可並發冠狀動脈瘤、心肌梗塞、心功能衰竭,心律失常及周圍動脈阻塞,所以通常:

    1. 川崎病痊癒1年且無後遺症者,壽險及重疾均可正常承保;留有後遺症者不承保。

    2. 醫療險需痊癒2年以上且無後遺症可正常承保,痊癒2年內或留有後遺症者不承保。


    早搏(期前收縮)

    房性早搏通常是良性的,與房性早搏相比,室性早搏常提示器質性心臟病,所以通常:

    1. 房性早搏通常可標準體承保;

    2. 單源性室性早搏且偶發(通常≤5次/分鐘),可正常承保;

    3. 頻發室早、多源性室早、成對室早、二/三聯律視情況加費或不承保;

    4. 三重性室性融合波或室性早搏四聯律或其它複雜性早搏均不承保。

    5. 如早搏同時存在心血管疾病,壽險視情況至少需要加費,嚴重者不承保,重疾及醫療險則均不承保。


    頸動脈狹窄

    頸動脈是腦的主要供血血管之一,頸動脈狹窄可造成腦缺血及腦梗塞,從而導致殘疾或死亡,所以通常:

    1. 輕度狹窄且無症狀、不伴有其它心血管風險因素,壽險可正常承保;中到重度狹窄者壽險加費或不承保;

    2. 有症狀、伴有其它心血管風險因素或計劃手術者,均不承保;

    3. 所有程度的狹窄,重疾及醫療險都不承保。

      腦卒中(中風)

      壽險、健康險及意外險均不承保,但可承保無身故、重疾及醫療保額的險種,比如純年金、萬能、投連險等。

      冠心病(心肌梗塞)

      壽險、健康險及意外險均不承保,但可承保無身故、重疾及醫療保額的險種,比如純年金、萬能、投連險等。



消化系統

膽結石、膽囊炎

膽結石及膽囊炎可引起肝功能損害,所以核保需要了解肝功能情況,通常:

  1. 若沒有症狀且肝功能正常,醫療險需做除外,其它險種可正常承保

  2. 若有症狀或肝功能異常,醫療險則可能不承保,其它險種也可能加費或不承保。

  3. 膽囊已切除者,醫療險仍需除外膽管結石,其它險種可正常承保。


乙肝

乙肝是由乙型肝炎病毒(HBV)感染的肝臟炎症,所以乙肝病毒的感染情況對核保有着重要意義,通常:

  1. 乙肝病毒攜帶或乙肝小三陽,肝功能正常,未曾治療也無其它肝病的,可正常承保;肝功能異常、伴有其它肝病或有治療的,可能會加費或者不承保;

  2. 乙肝大三陽,通常需要加費,病情嚴重的不承保;

  3. 任何類型的乙肝康福都不承保。


脂肪肝

脂肪肝根據程度及肝功能情況,核保結果也會不同,通常:

  1. 輕度的脂肪肝,肝功能沒有異常,不伴有其它肝病,可正常承保;肝功能異常或伴有其它肝病的會加費或不承保;

  2. 中度(含)以上的脂肪肝,一般需要加費,病情嚴重的不承保。

  3. 任何情況的重度脂肪肝康福都不承保。

    痔瘡

    醫療險需除外,其它險種可正常承保。

    肝血管瘤

    肝血管瘤是常見的良性腫瘤,但體積較大、數量較多或症狀明顯的血管瘤需予以治療,所以通常:

    1. 無症狀的肝血管瘤,壽險及重疾可標準體,醫療險需除外;

    2. 有症狀的肝血管瘤,均需延期到治療痊癒以後。

      闌尾炎

      闌尾炎可通過手術切除闌尾治癒,但保守治療的闌尾炎可能會反覆發作,有併發症者可危及生命,所以通常:

      1. 已手術切除無後遺症,可正常承保;

      2. 未手術治療者,醫療險需除外,其它險種可正常承保,但處於發病中的需延期到治療後。


      消化性潰瘍(胃、十二指腸)

      消化性潰瘍可有大出血、穿孔、疤痕或水腫阻塞等併發症,通常:

      1. 單純性潰瘍、保守治療效果佳、幽門螺桿菌已被根除,壽險及重疾可正常承保,醫療險除外;

      2. 存在較重的症狀,如出血或頻繁複發,壽險及重疾加費,嚴重者不承保,醫療險均不承保。

      慢性胃炎

      長期胃炎可能會發生病變,需要了解胃炎的病變情況,通常:

      1. 非萎縮性胃炎無病變的,可正常承保;

      2. 萎縮性胃炎無病變的,壽險可正常承保,重疾及醫療險除外;

      3. 有病變的,則都不承保。


      內分泌代謝疾病

      肥胖

      肥胖是心血管疾病發生的重要因素之一,常伴有血壓、血脂、血糖、心電圖等異常,衡量肥胖的主要指標為體質指數(BMI),根據BMI值[體重(kg)÷身高(m)的平方]的範圍,通常:

      1. 17≤BMI≤28,均可正常承保;

      2. 28≤BMI≤30,主險可正常承保,醫療險需加費承保;

      3. BMI≥30,加費或不承保。

        糖尿病

        糖尿病的長期併發症主要有失明、腎臟病、神經病變、卒中、糖尿病足、冠心病等,所以通常:

        1. 控制良好的糖尿病,壽險通常加費承保,控制不良的不承保;

        2. 任何程度的糖尿病,重疾與醫療險均不承保。

          甲狀腺炎、甲亢

          甲狀腺炎、甲亢的核保主要取決於病情及甲狀腺功能的情況,通常:

          1. 若已治療且病情受到控制,甲狀腺功能正常者,可正常承保;

          2. 若病情反覆或甲狀腺功能異常,需延期到治療後並且病情穩定方可投保。

            高脂血症

            高脂血症是冠心病的危險因素之一,通常:

            1. 輕度的血脂增高,可標準體承保;

            2. 中度的血脂增高,需加費承保;

            3. 重度的血脂增高,不承保。


            高尿酸血症

            尿酸增高的程度不同,核保結果也會不通,通常:

            1. 輕至中度的高尿酸血症,壽險及重疾可正常承保;

            2. 重度的高尿酸血症,壽險及重疾會加費承保;

            3. 任何情況的高尿酸血症,醫療險都需要除外。

              痛風

              痛風是由於嘌呤代謝紊亂,尿酸沉積於身體的各個部位(如在關節)導致的疾病,通常:

              1. 偶爾發作,不伴有痛風性關節炎或痛風石者,重疾及壽險可正常承保,醫療險除外;

              2. 頻繁發作、伴有痛風性關節炎或痛風石,重疾及壽險需加費承保,醫療險不承保。

      婦科疾病

      卵巢囊腫

      多囊卵巢綜合徵不同於單純囊腫,是一種內分泌疾病,可出現高血壓、高血脂、高血糖等併發症,所以通常:

      1. 單純囊腫,壽險及重疾可正常承保,醫療險需除外;

      2. 多囊卵巢綜合症無心血管危險因素,如肥胖、高血壓、高血脂、高血糖、吸煙史等情況,可正常承保。否則,會加費或不承保。

        宮頸炎、宮頸糜爛

        宮頸炎、宮頸糜爛可發生病變,所以核保時需了解病變情況,通常:

        1. 輕到中度且無病變,可正常承保;

        2. 重度或有病變不承保。

          宮腔及宮頸息肉

          壽險可正常承保;重疾及醫療險需除外。

          子宮肌瘤

          醫療險需除外責任,其它險種可正常承保。

          子宮內膜異位症


      泌尿系統


      泌尿系統結石(腎、膀胱、輸尿管)

      尿常規及腎功能正常者,壽險及重疾可正常承保,醫療險需除外。否則,不承保。


      腎炎

      腎炎可引起腎功能損害,特別是慢性腎炎,可發展到腎病綜合徵(血尿、蛋白尿、高血壓、腎衰竭、高血脂、少尿、水腫等),所以通常:

      1. 急性腎小球腎炎治癒時間超過6個月,腎功能、血壓和尿檢均正常,可正常承保;

      2. 其餘類型腎炎重疾及醫療險通常不承保,壽險視病情加費或拒保。

      多囊腎

      多囊腎為遺傳性疾病,父母有多囊腎的子女遺傳概率達50%,且多數在35歲左右確診,多囊腎最終會發展成腎功能衰竭,一般在60歲以前發生,所以通常:

      1. 即使腎功能正常,30歲以下的被保人也均不承保;30歲以上的壽險也需高加費承保,重疾及醫療險不承保;

      2. 腎功能異常的多囊腎,均不承保。

        單純性腎囊腫

        單純性腎囊腫,多數無症狀,少數可引起高血壓、腎功能異常,所以通常:

        1. 單發囊腫,大小不超過3cm,無症狀、無高血壓及腎功能異常,可正常承保;否則需延期至治療以後或不承保。

        2. 多發囊腫,在排除多囊腎後,可按單發囊腫評估,否則不承保。

          慢性腎衰竭、尿毒症

          呼吸系統

          支氣管炎

          急性支氣管炎為暫時性炎症,感染常呈自限性過程,很少會對工作造成影響。但支氣管炎在短期內反覆發作或者病情牽延,提示存在嚴重的基礎性疾病,所以:

          1. 急性支氣管炎無短期反覆發作或病情牽延,可正常承保,否則按慢性支氣管炎評估。

          2. 慢性支氣管炎肺功能正常可正常承保,肺功能異常者視病情加費或不承保。

          3. 喘息性支氣管炎需按哮喘評點。

          4. 若有住院史需至少延期到出院後3個月,具體多長視病情決定,客戶同時有抽煙習慣需加重評點。

            哮喘

            哮喘需根據年齡及輕重程度進行評估,通常:

            1. 小於3歲的被保人不承保。

            2. 大於3歲的被保人,若為輕度哮喘,壽險及重疾可正常承保,醫療險需要除外;若為中度哮喘,壽險及重疾需要加費承保,醫療險需除外;重度哮喘均不承保。

              肺炎

              嚴重的肺炎可有肺栓塞、肺纖維化、呼吸衰竭等併發症,所以通常:

              1. 肺炎發病中的不承保;

              2. 卡氏肺囊蟲肺炎或巨細胞病毒性肺炎不論是否治癒均不承保;

              3. 其它肺炎,痊癒後3-6個月且無後遺症者可正常承保。

                肺結核

                肺結核是由結核分枝桿菌引起的感染性疾病,會累及身體各系統,所以通常:

                1. 治療中的肺結核不承保;

                2. 治療結束無後遺症,壽險重疾標準體,醫療險除外;

                3. 治療後留有後遺症的,視後遺症情況評估。


          腫瘤、腫塊、息肉、結節


          癌症、惡性腫瘤、性質不明腫塊

          已明確惡性或不能明確性質的腫瘤(含白血病)、腫塊均不承保。

          膽囊息肉

          小的膽囊息肉多為良性,大的息肉病變可能性增高,所以通常:

          1. 息肉大小≤1cm且無症狀,壽險可正常承保,重疾及醫療險需除外。

          2. 息肉大小>1cm,有症狀或有病變可疑的,需延期到明確性質或治療以後。

            甲狀腺結節

            甲狀腺結節多為良性,少數可發生癌變,所以通常:

            1. 趨向良性且甲狀腺功能正常,壽險可正常承保,重疾及醫療險需除外。

            2. 有惡性可疑的結節,不承保。

              乳腺增生、乳腺結節

              如果為單純性乳腺增生不伴有其它病變(如囊腫、結節、乳腺腺病等),均可正常承保;若非單純性增生,通常:

              1. 良性囊腫、結節(通常BI-RADS分級為II類)醫療險需除外,其它險種可正常承保;

              2. 趨向良性的結節(通常BI-RADS分級為III類)醫療險及重疾均需除外,壽險可正常承保;

              3. 有惡性可疑的結節(通常BI-RADS分級為IV類及以上)均不承保。

                乳腺纖維瘤

                壽險可正常承保,重疾及醫療險需除外。

                血液疾病

                缺鐵性貧血

                由疾病導致的缺鐵性貧血按病因評估,無基礎疾病者依貧血程度,通常:

                1. 輕度貧血,壽險及重疾可正常承保,醫療險需加費;

                2. 中度貧血,均需加費;

                3. 重度貧血,均不承保。

                  再生障礙性貧血

                  壽險、健康險及意外險均不承保,但可承保無身故、重疾及醫療保額的險種,比如純年金、萬能、投連險等。

                  地中海貧血

                  地中海貧血是一種遺傳性溶血性疾病,輕者無需治療,重者需以輸血為生,這會造成鐵在體內累積並出現心臟、內分泌器官以及肝和胰腺的損害,感染的危險性增高,所以通常:

                  1. 輕度貧血者,壽險及重疾可正常承保,醫療險需除外;

                  2. 中到重度者,壽險及重疾加費或不承保,醫療險需除外或不承保。

                其它常見病

                腰椎間盤突出症

                腰椎間盤突出重者可損傷神經,所以通常:

                1. 無肢體麻木或運動障礙者,壽險及重疾可正常承保,醫療險需除外;

                2. 有肢體麻木或運動障礙者,壽險可正常承保,重疾延期到治療痊癒或除外。

                  早產兒

                  早產兒核保時首要考慮的是出生時的體重,體重越輕的早產兒發育異常的可能性更高,所以通常:

                  1. 出生體重小於1500g,6歲內均不承保;

                  2. 出生體重1500-2000g,6個月內均不承保;1歲內不承保醫療險。

                  3. 出生體重2000-2500g,3個月內均不承保。

                  早產兒若已過上述時限,發育正常且健康者,均可正常承保;若有異常,則依異常情況評估。

                  新生兒黃疸(高膽紅素血症)

                  新生兒黃疸多數為生理性,但也有少數為疾病所致,比如肝病、溶血性貧血等,所以通常:

                  1. 生理性黃疸(通常2周內消退),消退後,可正常承保;

                  2. 病理性黃疸需明確病因,視病因評估。

                    蠶豆病

                    蠶豆病是葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏導致的疾病,食用蠶豆後可出現黃疸、溶血性貧血等症狀,甚至引發多個臟器衰竭致死,所以通常:

                    1. G6PD輕度缺乏,無症狀且無溶血、貧血、黃疸等併發症者,可正常承保;

                    2. 其它視病情及併發症情況加費或不承保。

                      脊髓灰質炎(小兒麻痹)

                      脊髓灰質炎需根據後遺症情況評估,通常:

                      1. 痊癒無後遺症可正常承保;

                      2. 有輕微後遺症(如輕度跛行等,不影響工作及生活)壽險和重疾可正常承保,醫療險需除外;

                      3. 其它需視後遺症除外或不承保。

                        白內障

                        白內障可導致失明,所以通常:

                        1. 未手術者或手術後殘留視力障礙者,重疾及醫療險除外,壽險可正常承保;

                        2. 已手術,未殘留視力障礙,均可正常承保。


                二、客戶曾經門診或住院治療,投保應該注意什麼?

                1、必須如實告知,投保中詳細說明七要素:發病時間、疾病名稱、治療醫院、接受治療或檢查、恢復情況、有無後續治療、是否有病歷;

                2、收集所有相關病歷資料(門診病歷、住院病歷、後續複查報告等),在投保時就一併提交;

                3、提前告知客戶,公司會根據所提供的資料進一步核保,有可能下發健康函、體檢函或契調函,請客戶配合完成,絕不給客戶任何承諾;



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